醫保脫貧攻堅公益活動走進井岡山

我市舉行醫保系統首屆黨的基本知識競賽

省級飛檢啟動會現場抽簽

市中心人民醫院駐院巡查窗口

打擊欺詐騙保集中宣傳月活動現場

過去的十年，是吉安醫保奮發有為、勇毅篤行的十年。這十年，吉安醫保踐行“以人民健康為中心”的初心，構建了覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度的醫療保障網，參保率保持在95%以上，醫保待遇逐年穩步提升，實施帶量采購實現多種藥品耗材大降價，經辦服務網絡覆蓋市、縣、鄉、村，發揮制度優勢助力打贏脫貧攻堅戰和新冠疫情阻擊戰。經過十年的發展，基本實現“病有所醫”目標，人民群眾的醫保獲得感、幸福感越來越足。

吉安醫保這10年

★2013年

工傷生育保險覆蓋面進一步擴大，行政事業單位工傷保險實現全覆蓋；將醫療、工傷、生育保險信息網絡延伸至參保單位，提高了經辦效率。

★2014年

全面實現吉安市城鎮醫保市內就醫“一卡通”；吉安市與贛州市成功實現醫聯一體化，在省內率先實現地市醫?；ネ?。

★2015年

全面推開基本醫療保險付費總額控制，促進各定點醫院加強內部管理，規范醫療行為；加強基本醫療保險定點醫療機構分級管理。

★2016年

整合原新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險職能，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

★2017年

全市城鄉居民納入跨省異地就醫結算系統，實現省內、跨省異地就醫直接結算全覆蓋；完善付費定額參數，在全市綜合性醫院推行按住院統籌基金次均費用定額法，在?？漆t院推行按床日費用定額法。

★2018年

實施醫保健康扶貧提升工程，醫保扶貧人員范圍擴大到建檔立卡貧困人口、城鄉居民低保戶、特困供養三類貧困人員；推進政務服務改革，落實“一次不跑”“只跑一次”政務服務事項。

★2019年

組建市、縣兩級醫療保障局，為政府組成部門，承擔城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險、生育保險、藥品和醫療服務價格管理、醫?；鸸芾?、醫療救助等職責；建立欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵制度，暢通社會監督渠道；落地執行藥品醫用耗材集中帶量采購，“看病貴”問題得以緩解。

★2020年

職工基本醫療保險和生育保險兩險合并實施，進一步提高生育保險待遇；全面實施城鄉居民基本醫保門診統籌制度，并將高血壓、糖尿病門診用藥納入統籌基金支付，實行備案制管理報銷；建立醫?；鹁C合監管工作制度，強化部門監管聯動機制；打贏醫保脫貧攻堅戰，為解決“兩不愁三保障”突出問題作出醫保貢獻。

★2021年

實施醫?；鹗屑壗y收統支，全市醫?；饎澣胧屑壺斦M行專戶管理；進一步規范全市職工醫保和大病保險政策，實現繳費標準、繳費年限和補繳政策等“七個統一”；推行大病保險綜合改革，實現大病保險扭虧為盈、蝶變發展；落實雙通道談判藥品管理，納入管理藥品可直接在雙通道定點藥店購藥報銷；國家醫療保障信息平臺在吉安上線，全面實現一網通辦、一窗辦結、一體化辦理；完善門診特殊慢性病管理辦法，新增3個Ⅱ類門診特殊慢性病種，優化申辦流程。

★2022年

簽署《湘贛六地市醫療保障部門合作備忘錄》，推動湘贛邊區域醫療保障合作協同發展提速升級；出臺吉安市醫療機構、零售藥店定點管理實施細則（試行），進一步規范兩定機構管理；建成覆蓋市、縣、鄉、村四級經辦服務體系，暢通經辦服務“最后一公里”；出臺《吉安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，把普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，2023年1月1日起執行。

實現全民參?！】椕茚t保服務網絡

我市實施以基本醫療保險為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底多層次醫療保障體系，建成覆蓋市、縣、鄉、村四級經辦服務體系，積極推進“互聯網+醫保”建設，以“鄉有崗”“村有人”模式暢通經辦服務“最后一公里”。2022年全市參?？側藬?81.26萬人，其中職工參保48.85萬人，居民參保432.41萬人，特殊人群參保率達100%；全市醫保定點醫藥機構4474家，其中定點醫療機構3374家、定點零售藥店1100家，定點醫藥機構點多面廣，看病購藥越來越便利。

基金穩健運行　兜牢民生保障底線

2021年起，我市開始實行醫?；鹗屑壗y收統支，全市醫?；饎澣胧屑壺斦M行專戶管理，全市基金結算方式由過去的參保地結算更改為就醫地結算，二級以上定點醫療機構執行統一的控費標準，極大提高了醫?；鸬墓芾砗褪褂眯?。2021年，全市醫?；鹂偸杖?3.65億元，總支出56.82億元。職工醫保全年收入20.21億元，較2020年增長10%，支出15.44億元，較2020年增長6%；居民醫保全年收入43.44億元，較2020年增長1%，支出41.38億元，較2020年下降6%。

待遇穩中有升　群眾獲得感成色更足

2020年，職工基本醫療保險和生育保險兩險合并實施，進一步提高生育保險待遇；全面實施城鄉居民基本醫保門診統籌制度，并將高血壓、糖尿病門診用藥納入統籌基金支付，實行備案制管理報銷。2021年，進一步規范全市職工醫保和大病保險政策，實現繳費標準、繳費年限和補繳政策等“七個統一”；完善門診特殊慢性病管理辦法，新增3個Ⅱ類門診特殊慢性病種，優化申辦流程；落實雙通道談判藥品管理，既緩解了醫療機構供藥壓力，又方便了群眾購藥。2022年，出臺《吉安市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，把普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，2023年1月1日起實施，將大大減輕參保職工門診醫療費用負擔。

藥品降價明顯　“看病貴”問題得以緩解

制訂藥品醫用耗材集采醫保結算工作流程，建立周轉金機制和結余留用核算工作機制，在全省率先建立分析通報制度。自2019年底實施帶量采購以來，我市已結算集采藥品3.03億元，節省藥品費用約4.54億元；已結算集采醫用耗材0.68億元，節省耗材費用1.39億元。實施國家集采藥品結余留用，向醫院撥付結余資金，以“反哺”增收形式幫助醫院、醫生提高收入。

監管嚴密有力　切實守好百姓“救命錢”

一方面，完善制度，建立基金監管體系。出臺《吉安市醫?；鹁C合監管工作制度》，強化部門監管聯動機制；出臺醫?；鸨O管社會監督員工作制度，聘請社會監督員380名；每年開展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”活動，落實投訴舉報查處和獎勵。另一方面，厲行整治，嚴肅查處違法行為。我市堅持把打擊欺詐騙保違法違規行為當作一項政治任務，采取飛行檢查、日常檢查、“雙隨機一公開”檢查、交叉互查等形式，對醫藥機構實施全覆蓋監管。近四年，市、縣兩級醫保部門檢查定點醫藥機構1.8萬余次，處理違規定點醫藥機構8585家，涉及違規資金超3.5億元。

助推疫情防控　全力保障企業復工復產

為確保新冠肺炎患者及時得到救治，預撥醫?；?389萬元用于新冠肺炎及其疑似病例的治療；保障21.83萬密切接觸者、發熱門診患者核酸檢測和983.76萬人次疫苗接種；對參保企業實行單位繳費部分減半征收，已為全市2680戶企業減輕負擔6025萬元、緩繳8221萬元，有力推動企業復工復產；積極向省醫保局申請，將全市企業大病保險繳費方式改為按月繳納，惠及全市5876家企業27.25萬職工。

扎實助力脫貧　兜牢民生保障底線

“十三五”期間，保障全市建檔立卡貧困人口免費參保，取消建檔立卡貧困人口、農村特困供養及低保對象一、二級住院起付線，可報費用分別按90%、80%比例補償。全市基本醫保資助建檔立卡貧困患者住院總計100萬人次，補償近20億元，累計減免住院起付線金額逾2億元，為建檔立卡貧困慢性病患者補償超1億元。實施脫貧攻堅有效銜接鄉村振興戰略以來，我市34.68萬名建檔立卡脫貧人口全部納入基本醫保，脫貧人口參保率達100%。

“三個創新”蹚出

大病保險扭虧為盈、蝶變發展新路子

大病保險制度是醫療保障體系中的重要一環，是解決“因病致貧、因病返貧”問題的迫切需要，落地做好大病保險工作是“作示范、勇爭先”醫保答卷的重要考題。2021年6月起，吉安市醫療保障局在大病保險改革中奮發作為，通過創新管理體系、創新駐院巡查、創新意外核查，實現了大病保險扭虧為盈、蝶變發展。吉安市大病保險工作信息被國辦、省改革辦采用，改革經驗被《江西三套》《中國醫療保險》報道。

創新大病保險管理體系。2021年年初，吉安市醫保局成立由局長任組長的大病保險改革專班，在新一輪大病保險招標中遴選了中國人壽、人保健康等6家商業保險公司，分片負責全市15個片區城鄉居民及城鎮職工大病保險業務。通過建立“風險共擔”“自負盈虧”“盈余獎勵”“調度通報”等機制，實現了大病保險管理上聚合力、強動力、激活力。

創新駐院代表巡查制度。吉安市醫保局要求承保公司組建由79名大專以上學歷、懂醫學、2年以上醫院工作經驗的專業人員組成的精干巡查隊伍，常駐（輪巡）各定點醫院駐院巡查服務窗口，規范開展巡查工作。通過改“事后監管”為“全程監督”、改“坐堂審核”為“巡回核查”、改“大海撈針”為“精準定位”、改“單打獨斗”為“協同聯動”，真正做實了醫?？刭M工作，為大病保費把好了“入口關”。2021年6月至2022年9月，通過駐院代表共發現全市違規使用醫?；?7523人次，涉及金額4295.91萬元，核扣金額2413.58萬元。

創新意外傷害核查模式。改革以往“委托”和“承辦”兩種意外傷害核查模式，創新推出“融合”模式，通過統一報銷政策，實現了全市標準“一盤棋”，通過明確承保公司和醫保部門各自職責，實現了權責界定“一條心”，通過抓好醫保部門“監管”和承保公司“執行”，實現了嚴格管理“一手牌”。2021年6月至2022年9月，意外傷害核實存在第三方責任7453人次，拒付金額9407萬元。